Modificaciones en la terapia cognitivo-conductual para adaptarse al inusual perfil cognitivo de las personas con síndrome de Asperger.

Modificaciones en la terapia cognitivo-conductual para adaptarse al inusual perfil cognitivo de las personas con síndrome de Asperger.
Tony Attwood
Traducción: Alejandra Esquivias
Resumen
Este artículo examinará el perfil cognitivo de niños y adultos con el síndrome de Asperger y las modificaciones que se pueden hacer a la terapia cognitivo-conductual convencional. En particular, cómo la persona con síndrome de Asperger conceptualiza emociones, estableciendo un efectivo significado personal en la expresión de emociones, fomentando el autodescubrimiento y utilizando los intereses especiales.
Biografía
El doctor Tony Attwood se tituló como psicólogo clínico en el Reino Unido y se especializó en el área del desorden del espectro autista durante unos 20 años. Sus áreas de interés son el diagnóstico precoz, los comportamientos repetitivos y el síndrome de Asperger.
Él es el autor del altamente recomendado "Síndrome de Asperger: una guía para padres y profesionales" . (Londres: Jessica Kingsley, 1998). Ahora mismo se dedica a la práctica privada en Queensland, Australia.
Introducción
Los niños y los adultos con síndrome de Asperger son propensos a desarrollar desórdenes secundarios del estado de ánimo (1). Esto puede deberse a sus dificultades para la integración social y porque tienen una dificultad considerable conceptualizando y manejando sus emociones. Cuando los clínicos diagnostican desórdenes secundarios del estado de ánimo, necesitan saber cómo modificar los tratamientos psicológicos estándar para poder adaptarlos al inusual perfil cognitivo de las personas con síndrome de Asperger. Ya que el tratamiento psicológico primario para el tratamiento de los desórdenes de estado de ánimo es la terapia cognitivo-conductual (TCC), este artículo examinará dichas modificaciones según nuestro conocimiento del síndrome y basados en previas experiencias clínicas (2).
La TCC ha sido diseñada y perfeccionada a lo largo de décadas y se ha mostrado efectiva para cambiar la forma en que la persona piensa y responde a sensaciones tales como ansiedad, tristeza y enfado. El programa del tratamiento se focaliza en aspectos de deficiencia cognitiva en términos de madurez, complejidad y eficacia del pensamiento y en aspectos de distorsión cognitiva en términos de pensamiento disfuncional y asunciones incorrectas. Así pues, tiene una aplicabilidad directa para clientes con síndrome de Asperger de los que se sabe tienen déficits y distorsiones de pensamiento.
La terapia tiene varios componentes, siendo el primero una evaluación de la naturaleza y grado del desorden del estado de ánimo usando escalas de autoinforme y la entrevista clínica. El siguiente paso es la educación afectiva en el que se discute y se practican ejercicios para la conexión entre cognición, afecto y comportamiento y la forma en que los individuos conceptualizan las emociones e interpretan diversas situaciones. Las actividades posteriores consisten en la reestructuración cognitiva, control del estrés, auto-reflexión y un esquema de actividades para practicar nuevas habilidades cognitivas. La reestructuración cognitiva corrige las conceptualizaciones distorsionadas y las creencias disfuncionales. Se anima a la persona a establecer y examinar la evidencias a favor y en contra de sus pensamientos y a construir una nueva percepción sobre sucesos específicos. Los programas para el control de estrés y la relajación programada se usan para promover respuestas incompatibles con la ansiedad y el enfado. Las actividades de auto-reflexión ayudan a la persona a reconocer su estado interno, a monitorizar y reflexionar sobre sus pensamientos y construir una nueva auto-imagen. También se desarrolla un esquema gradual de actividades para permitir que la persona practique nuevas habilidades, monitorizadas por el terapeuta.
Evaluación de la naturaleza y el grado del desorden de estado de ánimo
El componente inicial de la TCC es una evaluación de la naturaleza y el grado del desorden del estado de ánimo, las habilidades cognitivas del cliente y una evaluación de sus circunstancias. Hay varias escalas de autoinforme que han sido diseñadas para niños y adultos con desórdenes del estado de ánimo que se pueden administrar a clientes con síndrome de Asperger. De cualquier forma, hay ciertas modificaciones específicas que se pueden usar en este grupo clínico, ya que serán más capaces de cuantificar sus respuestas utilizando una representación gráfica de la gradación en experiencia y expresión del ánimo. Algunos ejemplos incluyen un "termómetro" de emociones, gráfica de barras o una escala de "cantidad". Estas medidas análogas se utilizan para establecer una evaluación de base, al igual que se incorporan en el componente de educación afectiva y se usan para medir los cambios atribuibles a la terapia. Para minimizar los problemas de fluidez verbal se pueden utilizar las preguntas con varias alternativas de respuesta en vez de preguntas con respuesta abierta. También se puede utilizar un diccionario gráfico de sensaciones como información adicional para medidas diarias.
La evaluación incluye la construcción de una lista de indicadores comportamentales de los cambios del estado de ánimo. Los indicadores pueden incluir cambios en las características asociadas con el síndrome de Asperger tales como un incremento en el tiempo empleado en sus intereses especiales o en soledad, rigidez o incoherencia en sus procesos de pensamiento o comportamientos intencionados para imponer control en su vida diaria y sobre los demás. Esto además de indicadores convencionales tales como ataques de pánico, comentarios que indiquen baja autoestima y episodios de enfado. Esto es esencial para recoger información desde una amplia variedad de fuentes ya que los niños y adultos con síndrome de Asperger pueden mostrar características muy diferentes dependiendo de sus circunstancias. Por ejemplo, puede haber poca evidencia de un desorden del estado de ánimo en el colegio pero una evidencia clara en el hogar. Padres y profesores pueden completar un cuaderno sobre el estado de ánimo diario para determinar si los cambios son cíclicos o si hay ciertos elementos desencadenantes de los cambios de humor.
Se realiza una evaluación sobre las habilidades cognitivas del cliente utilizando escalas de inteligencia estandarizadas para determinar su nivel de razonamiento intelectual y estilo de aprendizaje. Algunos individuos con autismo de alto funcionamiento y síndrome de Asperger tienen habilidades asimétricas relacionadas con razonamiento verbal y visual y esto podría ser información muy valiosa para determinar si la comprensión del cliente se procesa a través de estrategias que enfatizan habilidades verbales tales como discusión y lectura o habilidades visuales tales como dibujo y rol play. Hasta el momento no tenemos un rango de test estandarizados para medir las habilidades de razonamiento social o la comprensión y expresión de emociones pero la literatura de investigación incluye tests que pueden ser incorporados a la evaluación inicial del cliente. Algunos ejemplos son los tests de habilidades avanzadas de teoría de la mente, la conceptualización de la amistad y la habilidad para leer los rasgos faciales de estados emocionales específicos. Finalmente, se hace una evaluación sobre si ciertos individuos en su vida entienden y adaptan su perfil de habilidades y si su estado de ánimo es modelado o reforzado por ciertos individuos.
Educación afectiva
El cliente aprende que las emociones se experimentan a lo largo de un continuo de intensidad de experiencia personal y expresión. Se les guía entonces en la habilidad para detectar el grado de emoción entre ellos mismos y los demás. Esto incluye la identificación de estímulos externos e internos desde señales fisiológicas hasta la conducta manifiesta. La tecnología también puede utilizarse para identificar estímulos internos a través de instrumentos de biofeedback tales como el electromiograma auditivo (EMG) y los aparatos para medir la respuesta galvánica de la piel (GRS).
El cliente crea una lista sobre los estímulos fisiológicos, cognitivos y comportamentales que indiquen un incremento en su excitación emocional. También se le provee información sobre la identificación de estímulos observables y contextuales que indiquen el estado emocional de los otros y el rango natural y apropiado de respuestas hacia esos estímulos. Este aspecto de la TCC es invalorable para clientes con síndrome de Asperger ya que tienen dificultad para conceptualizar el espectro y el continuo de la experiencia emocional y su expresión.
Con otros clientes uno empieza con un programa educacional que se focaliza directamente en las emociones o en los estados de ánimo que más afecten su vida diaria tales como la sensación de ansiedad, tristeza o enfado, pero con un cliente con síndrome de Asperger sería sensato empezar el programa educacional usando una emoción positiva simple como la felicidad o el placer para aprender primero las técnicas para identificar y medir el estado de ánimo de uno mismo (3). Esto podría incorporar la creación de un libro especial o archivo que incluya los ítems elegidos por el cliente que ilustren o actúen como estímulos personales de bienestar. Alguno de estos ítems pueden ser idiosincráticos y reflejar algún interés especial, por ejemplo, un cliente interesado en insectos puede incluir una fotografía de un escarabajo poco común que haya observado recientemente. El libro se puede utilizar también como un diario que incluya cumplidos, documentos de los logros obtenidos y objetos de interés. El libro o archivo se puede usar posteriormente en el componente de restructuración cognitiva como medio para cambiar su estado de ánimo y su autopercepción. Una vez que el cliente ha explorado una emoción positiva, el terapeuta puede progresar en la emoción o el estado de ánimo que sea primordial.
Durante el programa educativo es importante asegurar que el cliente comparte la misma interpretación de las palabra para describir un estado emocional concreto. Los clientes con el síndrome de Asperger y el terapeuta pueden malinterpretar el significado intencionado de una palabra específica o afirmación. Se puede utilizar también un " termómetro" de emociones para que el cliente y el terapeuta indiquen el punto en el que piensan ellos que la palabra o afirmación debería situarse. La experiencia clínica ha sugerido que algunos clientes con síndrome de Asperger utilizan afirmaciones extremistas tales como "Me voy a suicidar" para expresar una experiencia emocional de un nivel más moderado según se espera en otros clientes. El programa educacional incluye actividades para extender su vocabulario de palabras y comportamientos para que puedan expresar sus sentimientos de una forma más precisa y sutil.
La identificación de señales en la expresión facial de otra persona, el lenguaje corporal y el tono de voz puede llevar un tiempo considerable y práctica. Los errores típicos incluyen el no identificar qué señales son relevantes o redundantes o malinterpretar señales. Esta última característica puede llegar a crear falsas asunciones acerca de los pensamientos y las intenciones de los demás. Una técnica útil es animar al cliente a que se vean a sí mismos como detectives o científicos buscando pistas o datos y no hacer acusaciones o conclusiones sin haber examinado cuidadosamente la evidencia a favor y en contra su teoría.
Los programas de TCC convencionales se focalizan primero en la educación afectiva pero a la hora de considerar programas de terapia para clientes con el síndrome de Asperger uno tiene que considerar la enseñanza de habilidades sobre el razonamiento social. Esto implicaría la enseñanza del código de la conducta social, la resolución de conflictos y habilidades para hacer amigos. La previsión y experiencia sobre el incumplimiento de las normas sociales puede ser una de las causas de la ansiedad, depresión y enfado. Las historias sociales, desarrolladas específicamente por Carol Gray para esta población clínica, aporta la enseñanza para la racionalización del código, las señales que apuntan a una norma social específica y el guión sobre lo que hay que hacer (4). Ya que muchos clientes con este diagnóstico son relativamente menos competentes en las habilidades de la teoría de la mente, fallan al reconocer la perspectiva, creencias y pensamientos de la otra persona, creando situaciones propensas a discrepancias y conflictos. A menudo tienen menos habilidades en el arte del compromiso y estrategias para arreglar la conversación o interacción. Estas situaciones pueden desencadenar respuestas emocionales inapropiadas, particularmente enfado. Se les debe enseñar las habilidades de teoría de la mente (5), y la resolución de conflictos.
Ya que una de las causas de depresión en la gente con síndrome de Asperger es el fuerte deseo que tienen de tener amigos mientras reconocen sus considerables dificultades para conseguir y mantener amistades, los programas educativos se pueden utilizar para asistir al cliente para que mejore sus habilidades en este área. Los programas se basan en actividades convencionales designadas para los niños y adultos normales con adaptaciones para adecuarse al nivel de madurez social del cliente. Finalmente, el componente educativo de la TCC incluye informar a ciertos individuos significativos en la vida del cliente sobre la naturaleza del síndrome de Asperger y cómo esto afecta al reconocimiento y manejo de las emociones. Este conocimiento puede llevar a un cambio en su actitud hacia el cliente, creando cambios en sus expectativas y circunstancias lo que tiene un efecto muy beneficioso para el estado de ánimo del cliente.
Restructuración cognitiva
La restructuración cognitiva posibilita al cliente corregir conceptualizaciones distorsionadas y creencias disfuncionales. El proceso implica cuestionar su pensamiento actual con evidencia lógica y la seguridad de la racionalización de sus emociones. La primera fase es establecer la evidencia. La persona con síndrome de Asperger puede tener asunciones falsas acerca de su circunstancias y consecuencias y sobre las intenciones de los demás. Tienen tendencia a hacer interpretaciones literales y un comentario casual puede ser tomado fuera de contexto o exagerado. Por ejemplo, se le dijo una vez a un niño adolescente con síndrome de Asperger que su voz estaba cambiando. El se puso tan extremadamente ansioso acerca de que su voz se estropeara que decidió conscientemente alterar el tono de su voz para arreglarla. El resultado fue un falsete artificial en la voz, que era bastante incongruente para un chico joven. Una adolescente con síndrome de Asperger escuchó una conversación en el colegio en la que decían que una niña debe ser delgada para ser popular. Entonces ella sufrió una dramática disminución de peso en el intento de conseguir la aceptación de sus compañeros. Todos somos vulnerables a conceptualizaciones distorsionadas pero la gente con síndrome de Asperger son menos capaces de poner las cosas en perspectiva, necesitan aclaraciones y considerar explicaciones alternativas o respuestas. El terapeuta anima al cliente a ser más flexible en su pensamiento y a buscar aclaraciones utilizando comentarios de "rescate" tales como : "¿estás de broma?" o "estoy confuso acerca de lo que acabas de decir". Dichos comentarios también se pueden utilizar cuando se malinterpretan las intenciones de alguien como: "has hecho eso a propósito?" y para rescatar la situación después de que el cliente haya hecho una respuesta inapropiada con un comentario como "siento haberte ofendido" o " Oh Dios, ¿por qué lo habré hecho?".
Para explicar una nueva perspectiva o para corregir errores o asunciones, las conversaciones de las historias de comics pueden ayudar al cliente a determinar los pensamientos, creencias, conocimiento e intenciones de los participantes en una situación dada. Esta técnica ha sido desarrollada por Carol Gray (4) y supone dibujar una situación o secuencia de situaciones en forma de historieta con figuras de palillos que representen cada participante y los bocadillos de discurso y pensamiento para representar sus palabras y pensamientos. El cliente y el terapeuta utilizan un surtido de rotuladores de colores que representan las emociones. La elección del color por parte de la persona indica su percepción de la emoción trasmitida o intencionada según escriben en los bocadillos de pensamiento y discurso. Esto puede clarificar la interpretación del cliente acerca de los sucesos y la racionalización de sus pensamientos y respuestas. Esta técnica les puede ayudar a identificar y corregir cualquier malentendido y a determinar cómo las respuestas alternativas afectarán los pensamientos y las sensaciones de los participantes.
La restructuración cognitiva también incluye un proceso conocido como la recapacitación de la atribución. El cliente puede echarle la culpa exclusiva a los otros sin considerar su propia contribución o pueden echarse la culpa a sí mismos excesivamente por los sucesos. Un aspecto del síndrome de Asperger es la tendencia de algunos clientes a adoptar una actitud de arrogancia u omnipotencia cuando el foco de control percibido es externo. Ellos dan la responsabilidad a algunos individuos concretos que se vuelven objeto de reproches y maltrato. Tienen una dificultad considerable para aceptar que ellos mismos han contribuido al evento. De cualquier forma, lo contrario puede ocurrir cuando el cliente tiene una autoestima extremadamente baja y se siente personalmente responsable e incapaz de mejorar sus habilidades, lo que termina en una sensación de ansiedad y culpa. La recapacitación de la atribución supone establecer la realidad de la situación y determinar cómo puede el cliente cambiar su percepción acerca el mismo.
El cliente puede que tenga un repertorio limitado de respuestas, especialmente respuestas verbales en comparación con las respuestas físicas. El terapeuta y el cliente crean una lista de respuestas apropiadas e inapropiadas y las consecuencias para cada opción. Las opciones inapropiadas para adultos pueden ser las respuestas que se observan en las películas de acción o el consumo de alcohol como un ansiolítico auto-administrado. Con los niños, se pueden dibujar varias opciones en forma de diagrama fluido que permita al niño determinar la respuesta más apropiada a largo plazo. También es importante en esta fase que se enfatice la importancia de la auto-revelación. El cliente con síndrome de Asperger puede que no se de cuenta de que otras personas están interesadas en sus experiencias y cambios de ánimo y que le pueden sugerir soluciones.
Otra técnica es usar el interés especial del cliente como una metáfora para ayudarle a conceptualizar el programa de tratamiento y a generar nuevas estrategias. Por ejemplo, si el cliente tiene un interés especial por un personaje de ciencia ficción, Dr Who, se puede construir un escenario donde el cliente se imagine que es un héroe abandonado en un planeta donde hay un monstruo invisible que crea y se alimenta de la ansiedad de la gente. El terapeuta es un científico que ha estudiado a este monstruo y entre ellos pueden averiguar la forma para que el héroe escape.
El manejo del estrés
La relajación se utiliza como procedimiento de respuesta condicionada. Los procedimientos de relajación tradicionales se les puede enseñar a los clientes con síndrome de Asperger pero uno tiene que considerar las circunstancias en las que son particularmente propensos a estresarse. Quizás el mayor estrés es socializarse y cliente y terapeuta determinan cuáles son las situaciones en las que son más vulnerables. Una situación común son los descansos en el colegio o en el trabajo. Una opción es que el niño sea capaz de ir a la biblioteca del colegio en ese momento o que el trabajador complete un crucigrama o se vaya a dar un paseo. Un momento particularmente estresante para los niños es el camino de ida y vuelta al colegio y se pueden tomar medidas para asegurarse de que están a salvo de que les atormenten o intimiden. Otra fuente de estrés para los adultos son los cambios inesperados en las demandas de trabajo o circunstancias. Necesitarán preparación por adelantado y tiempo para ajustarse a su horario de trabajo.
La relajación por control de señales es también una estrategia útil para el manejo del estrés. Un ejemplo es que el cliente tenga una llave especial en su bolsillo. Esto se usa como una señal o símbolo de la llave de una metafórica puerta abierta hacia un mundo imaginario donde están relajados y felices. El contemplar esta escena por unos momentos ayuda a la persona a relajarse y a conseguir un estado de mente más positivo. Los adultos pueden tener una fotografía especial en su cartera como la fotografía de una escena en el bosque, que le recuerda a la persona la soledad y tranquilidad de la jungla.
Auto reflexión
La autopercepción del cliente y la habilidad para autoreflexionar se examina y se diseñan estrategias para llegar a una autoimagen más positiva y realista. Los niños y adultos con síndrome de Asperger son conocidos por su dificultad para conceptualizar los pensamientos y las sensaciones de otros y la experiencia clínica sugiere que esta característica también se aplica a su habilidad para reflexionar sobre sus propios pensamientos y sensaciones. La evaluación sobre los constructos personales, originalmente desarrollada por Kelly se puede utilizar con adultos para comprender la conceptualización de ellos mismos y de los otros y para establecer la dirección en la cual les gustaría cambiar (6).
Los niños con el síndrome de Asperger tienen una autopercepción inusual, considerándose a sí mismos más como adultos que niños, por ejemplo actuando como una especie de policía. Deberían aprender a no molestarse al ser tratados como niños y a aprender a aceptar su rol.
Cuando la autopercepción indica una baja autoestima, se pueden utilizar estrategias de hablarse a uno mismo, tal como "lo estoy haciendo bien", " Puedo controlar mis sensaciones", o si concierne al control del enfado, "puedo mantenerme calmado".
Práctica
Una vez que el cliente ha mejorado sus estrategias cognitivas para entender y manejar sus cambios de estado de ánimo desde un nivel intelectual, es necesario que las empiecen a practicar en una secuencia graduada de tareas. En la primera fase el terapeuta actúa como modelo sobre los pensamientos y acciones adecuadas en una situación de role-play con el cliente, quien entonces practica con el terapeuta, vocalizando sus procesos de pensamiento para asegurar que utilizan las estrategias adecuadas. Se pueden conseguir aún más prácticas con apoyo o ensayos con grupos de habilidades sociales en los que los individuos sean de las mismas características, además de chicos normales o adultos que hayan sido informados acerca de las habilidades específicas que el cliente ha estado aprendiendo y que quieran participar en las sesiones de prácticas. La fase final es una práctica graduada en situaciones reales.
Comentarios adicionales
Mientras se lleva a cabo la terapia cognitivo-conductual, el terapeuta se encontrará con algunos de los aspectos asociados con individuos con un desorden del estado de ánimo pero hay algunos aspectos que son más evidentes en esta población clínica. El desarrollo de una buena relación entre el cliente y el terapeuta es esencial pero los clientes con el síndrome de Asperger pueden tomarle simpatía o antipatía de forma instantánea y duradera a las personas, especialmente profesionales. El terapeuta tendrá que ser capaz de convencer al cliente que la TCC le proveerá de una alternativa mucho más efectiva que los mecanismos actuales de resolución de problemas. El cliente puede que no sepa las reglas sociales básicas para mantener una relación con el terapeuta y necesite ser guiado en aspectos tales como cuándo es la hora apropiada para contactar con el terapeuta por teléfono, sabiendo qué es lo que el terapeuta necesita saber y que él le está ayudando como profesional capacitado , y no como amigo personal (7)
El terapeuta tendrá que estar informado de su perfil lingüístico inusual que incluye dificultades con los aspectos pragmáticos del lenguaje, especialmente con los turnos que se establecen a la hora de conversar, cuando y cómo interrumpir y el ser pedante. En comparación con otros clientes que no tienen el síndrome de Asperger, ellos requieren más tiempo para procesar cognitivamente explicaciones y nuevas estrategias. Ellos necesitarán un acercamiento claro, estructurado y sistemático con sesiones de prácticas cortas pero más frecuentes. Eso ayudará a tener los puntos principales de cada sesión escritos a máquina, serán accesibles al cliente y se revisarán de nuevo al comienzo de la siguiente sesión. El terapeuta tendrá que mantener contacto regular con las personas claves en la vida del cliente para asegurar la exactitud y validez de sus descripciones sobre los sucesos y que las estrategias cognitivas son realistas para sus circunstancias. Finalmente, es importante establecer objetivamente si la terapia ha sido exitosa y qué componentes fueron particularmente valiosos. Este artículo sugiere que la terapia cognitivo-conductual podría ser un tratamiento efectivo para los desórdenes del estado de ánimo asociados con el síndrome de Asperger pero hasta la fecha, no tenemos un extenso cuerpo de estudios de investigación que sostengan su efectividad ni tampoco una amplia experiencia clínica sobre cómo modificar los elementos de la terapia para esta población clínica. De cualquier forma, el próximo milenio debería empezar con el comienzo de tal investigación y con la práctica clínica.
Referencias:
1. Tonge, B.J., Brereton, A. V., Gray., K.M. and Einfeld,S.L. (1999). Behavioural and emotional disturbance in high-functioning autism and Asperger Syndrome. autism, 3, 117-130.
2. Hare, D.J. (1997) The use of Cognitive-Behavioural Therapy with people with Asperger Syndrome: A case study, autism,1: 215-225
3. Attwood, T (1998) Asperger's Syndrome; A Guide for Parents and Professionals. London: Jessica Kingsley.
4. Gray, C.A., (1998), ?Social Stories and Comic Strip Conversations with students with Asperger Syndrome and High-functioning Autism?, in Asperger's Syndrome or High Functioning Autism?, (eds.) Schopler, E., Mesibov G. and Kunce, L.J., New York, Plenum Press.
5. Howlin, P., Baron-Cohen, S. and Hadwin, J. (1999), Teaching Children with Autism to Mind-read : A Practical Guide, Chichester, John Wiley and Sons.
6. Hare. D.J., Jones, J.P.R. and Paine, C. (1999) Approaching reality: the use of personal construct assessment in working with people with Asperger Syndrome .autism. 3:165-176.
7. Hare, D.J. and Paine, C. (1997) Developing Cognitive Behavioural Treatments for People with Asperger's Syndrome. Clinical Psychology Forum. 110: 5-8